Συντονισμός (έρευνα)

Συντονισμός (έρευνα)

Η εργασία αυτή εκπονήθηκε από την θεραπευτική ομάδα του κέντρου αποκατάστασης «ανάπτυξη» το διάστημα 2003-2004 υπό την καθοδήγηση της Μπλαζάκη Ε, Καμπούρη Ε, Χρήστου Ε και Πλυτά Π. και ανακοινώθηκε στο ΙΙ Eastern Mediterranean Meeting on Cerebral Palsy & Developmental Medicine που πραγματοποιήθηκε 13-16 Μαΐου 2004 στην Σαντορίνη.

Εισαγωγή

Η ειδικότητα μας ως θεραπευτές καθώς και η διαρκής αναζήτηση νέων και πιο αποτελεσματικών τρόπων βελτίωσης της κινητικής λειτουργίας των ατόμων με εγκεφαλική παράλυση μας οδήγησε στην έρευνα αυτή.

Η εγκεφαλική βλάβη χαρακτηρίζεται από την διαταραχή στην είσοδο και επεξεργασία των ερεθισμάτων (Lepore M , 1998), καθώς και τη διαταραχή στην μετάδοση των νευρικών ώσεων (Rosenbaum R,2003)  με αποτέλεσμα τον ανεπαρκή κινητικό έλεγχο. Ο ανεπαρκής κινητικός έλεγχος επηρεάζει αρνητικά την ποιότητα της κίνησης.

Η εφαρμογή της νευροεξελικτικής αγωγής (NDT) στα άτομα με εγκεφαλική βλάβη επιδρά θετικά στην αδρή κινητική λειτουργία , τις λειτουργικές δεξιότητες και τη βάδιση(Knox & Evans ,2002) καθώς και στην ποιότητα της κίνησης (Buttler & Darrah, 2001).

Στην προσπάθεια μας να δώσουμε μια άλλη διάσταση στο θεραπευτικό πρόγραμμα NDT Bobath,  χρησιμοποιήσαμε επιπρόσθετα ένα πρόγραμμα ασκήσεων συντονισμού με αερόβιο χαρακτήρα, με συνδυασμένη κίνηση άνω και κάτω άκρων και κίνηση σε διαγώνια πατέντα εκμεταλλευόμενοι τα τρία επίπεδα στο χώρο:

Πρόγραμμα συντονισμού:

Το πρόγραμμα συντονισμού είχε τρείς διαβαθμίσεις έτσι ώστε να προσαρμόζεται ανάλογα με τις δυνατότητες των ατόμων. Δημιουργήθηκαν λοιπόν τρείς υποομάδες: α) μικρής δυσκολίας, β) μέτριας δυσκολίας, γ) μεγάλης δυσκολίας.

Το βασικό χαρακτηριστικό του προγράμματος είναι ότι τα παιδιά εκτελούν ασκήσεις σε τρία επίπεδα κίνησης χωρίς τα  χέρια του θεραπευτή να διορθώνουν ή να διευκολύνουν την κίνηση. Η διάρκεια του προγράμματος είναι 25 λεπτά ούτως ώστε να αποφύγουμε την υπερβολική προσπάθειας και κόπωση.

Είναι γνωστό όμως ότι η κίνηση σε τρία επίπεδα απαιτεί και καλόοπτικοκινητικό συντονισμό όπως και αυξημένη προσπάθεια συγκέντρωσης στην επίτευξη της άσκησης. Πράγματα που για τον φυσιολογικό πληθυσμό είναι δεδομένα και αυτόματα στα παιδιά μας «κοστίζουν» κατανάλωση περισσότερης ενέργειας.

Η αερόβια μορφή του προγράμματος συντονισμού βελτιώνει την αναπνευστική και μυϊκή αντοχή καθώς και την καρδιαγγειακή λειτουργία.

Οι συνεχείς μετατοπίσεις του κέντρου βάρους βελτιώνουν τις αντιδράσεις ισορροπίας (Bryce,1972 , B. Bobath, 1964) αφού όλο το πρόγραμμα εκτελείται στην όρθια θέση διεγείροντας έτσι τον μηχανισμό στάσης.

Κατά την εκτέλεση του προγράμματος απαιτείται συνεχής προσαρμογή της θέσης κεφαλής και κορμού βάση των οπτικών και ιδιοδεκτικών ερεθισμάτων.

Η επανάληψη των ασκήσεων βελτιώνει το ρυθμό και την ταχύτητα εκτέλεσης του προγράμματος καθώς η κίνηση γίνεται πιο ομαλή και αυτόματη με λιγότερη προσπάθεια.

Σκοπός αυτής της έρευνας είναι:

1) να εξετάσει την βελτίωση που παρουσιάζουν τα παιδιά με εγκεφαλική  παράλυση κάνοντας θεραπεία με την μέθοδο NDT(νευροεξελικτική αγωγή) και

2)να μελετήσει την επίδραση του προγράμματος συντονισμού στην ποιότητα της κίνησης χρησιμοποιώντας μετρήσιμα στοιχεία.

Μεθοδολογία

•   Το δείγμα αποτελείται από: 11 άτομα
•    μέσο όρο ηλικίας τα 12 έτη.
•   Είναι παιδιά  που κινούνται και περπατούν ανεξάρτητα και
•    το νοητικό τους επίπεδο είναι ικανοποιητικό ώστε να μπορούν να συνεργαστούν για την εκτέλεση του προγράμματος.
•   Η διάγνωση είναι εγκεφαλική παράλυση με ποικίλη κλινική εικόνα.
•   Το αξιολογητικό εργαλείο που χρησιμοποιήσαμε είναι τοGMPM( Gross Motor Performance Measure)  το οποίο παρουσιάζει υψηλή αξιοπιστία σε παιδιά ηλικίας 5-12 ετών (Boyce et al, 1995)  και αξιολογεί πέντε χαρακτηριστικά της ποιοτικής κίνησης:

1.    ευθυγράμμιση

2.    συντονισμό

3.    διαχωρισμένη κίνηση

4.    σταθερότητα

5.    μετατόπιση βάρους

Έγιναν τρείς διαδοχικές μετρήσεις με τη χρήση του GMPM.

Α)  Ο χρόνος που μεσολάβησε μεταξύ της 1^ης και 2^ης μέτρησης είναι 8 εβδομάδες και όλα τα παιδιά ακολούθησαν πρόγραμμα φυσικοθεραπείας με τη μέθοδο NDT Bobath.

Β)  Μεταξύ της 2^ης και 3^ης μέτρησης τα ίδια άτομα ακολούθησαν το συνδυασμένο πρόγραμμα NDT-Bobath και ασκήσεις συντονισμού για άλλες 8 εβδομάδες.

Αποτελέσματα

Τα αποτελέσματα από την 2^η μέτρηση δείχνουν μια σαφή βελτίωση. Βλέποντας τα κατά κατηγορία έχουμε τα εξής:

1.    στην παράμετρο διαχωρισμένη κίνηση

•   στην 1^η μέτρηση ήταν 65,49 ο μέσος όρος των αποτελεσμάτων
•    στην 2^η μέτρηση (μετά από πρόγραμμα φυσικοθεραπείαςNDT-Bobath) ήταν 66,49 ενώ
•   στην 3^η μέτρηση (μετά την εφαρμογή του συνδυασμένου προγράμματος NDT-Bobath και συντονισμού ) ήταν 67.01.

( εικόνα 1: σχεδιάγραμμα 1-διαχωρισμένη κίνηση).

2.στην παράμετρο συντονισμός  τα αποτελέσματα

κατά μέσο όρο ήταν τα εξής:

•    1^η μέτρηση 52,18,
•   στη 2^η μέτρηση( με ΝDΤ)  54.74
•   στην3η μέτρηση (με NDT και συντονισμό) 55,95

( εικόνα 2 : σχεδιάγραμμα 2 – συντονισμός ).

1.    στην παράμετρο ευθυγράμμιση  τα αποτελέσματα ήταν :

•   1^η μέτρηση 55,59
•   στη 2^η μέτρηση(με NDT) 57,22
•    στην 3^η μέτρηση(με NDT και συντονισμό) 58.37

(εικόνα 3: σχεδιάγραμμα 3 – ευθυγράμμιση) .

1.    στην παράμετρο μετατόπιση βάρους  έχουμε τις εξής τιμές :

•   1^η μέτρηση 56,47 ,
•    2^η μέτρηση (με NDT) 57,11
•   στην 3^η μέτρηση (με  NDT και συντονισμό)60,36

(εικόνα 4 :σχεδιάγραμμα 4- μετατόπιση βάρους )

1.    η παράμετρος σταθερότητα παρουσίασε τις εξής τιμές:

•   1^η μέτρηση 71,59 ,
•   2^η μέτρηση(με  NDT)73,31
•   3^η μέτρηση (με NDT και συντονισμό)75,89

(εικόνα5:σχεδιάγραμμα 5 – σταθερότητα )

συμπεράσματα

Με βάση τα αποτελέσματα που παρουσιάστηκαν παραπάνω αντιλαμβανόμαστε ότι σε όλες τις μετρήσεις που έγιναν μετά την εφαρμογή των προγραμμάτων έχουμε ένα βαθμό βελτίωσης σεόλες τις παραμέτρους που αξιολογεί το GMPM.

Για το πρόγραμμα NDT  υπήρχε σαφής βελτίωση και στις πέντε παραμέτρους που μελετά το GMPM γεγονός που αποδεικνύει την αποτελεσματικότητα της μεθόδου.

Η εφαρμογή του συνδυασμένου προγράμματος φυσικοθεραπείας – ασκήσεων συντονισμού ήταν επίσης αποτελεσματική με τη διαφορά ότι η μεταβολή βελτίωσης ήταν πιο μικρή από ότι μετά από το πρόγραμμα φυσικοθεραπείας  στις τρεις από τις πέντε παραμέτρους του GMPM.

Είναι σημαντικό να τονιστεί ότι κατά την εκτέλεση του προγράμματος αυτού τα παιδιά ήταν τελείως ελεύθερα, χωρίς τα χέρια του θεραπευτή να διορθώνουν τυχόν «κακές» ευθυγραμμίσεις. Έτσι ενώ τα παιδιά συμμετείχαν σε αυτό με μεγάλο ενθουσιασμό δεν πετύχαμε ίδιου ή μεγαλύτερου βαθμού βελτίωση σε σύγκριση με το πρόγραμμα  NDT.

Συγκεκριμένα : σε ότι αφορά

•   τη διαχωρισμένη κίνηση η βελτίωση ήταν 1% κατά τη διάρκεια του προγράμματος NDT  και 0,52% με το πρόγραμμα NDT και συντονισμού.
•   Στο συντονισμό σημειώθηκε 2,56% βελτίωση  με το πρόγραμμα NDT  ενώ με πρόγραμμα NDT και συντονισμού η διαφορά ήταν μόλις 1,21%.
•   Στην ευθυγράμμιση η βελτίωση ήταν αντίστοιχα 1,63% με το πρόγραμμα NDT και με πρόγραμμα NDT και συντονισμού ήταν 1,15%

Στις δύο τελευταίους παραμέτρους ( μετατόπιση βάρους καισταθερότητα) έχουμε μια ανατροπή του σκηνικού αυτού.

Συγκεκριμένα:

•   Στην παράμετρο μετατόπιση βάρους η βελτίωση με το πρόγραμμα NDT είναι 0,64% και με το πρόγραμμα NDT και συντονισμού 3,26%.
•   Στην παράμετρο σταθερότητα η βελτίωση με το πρόγραμμαNDT είναι 1,72% και με το πρόγραμμα NDT και συντονισμού 2,59%.

Όλα τα παραπάνω στοιχεία απεικονίζονται στο διάγραμμα που ακολουθεί.

(εικόνα 6: σύγκριση των αποτελεσμάτων των μετρήσεων)

σειρά 2 : σύγκριση 2^ης -3^ης μέτρησης (βελτίωση με πρόγραμμα μοιρασμένοNDT-Bobath και συντονισμό )σειρά 1 : σύγκριση 1^ης – 2^ης μέτρησης (βελτίωση μόνο με NDT-Bobath)

Συγκρίνοντας τα αποτελέσματα, καταλήγουμε σε μια πιθανή αιτιολόγηση ότι για την μικρότερη διαφορά βελτίωσης στις τρείς παραπάνω παραμέτρους ευθύνεται το γεγονός ότι τα άτομα ακολούθησαν συνδυασμένο πρόγραμμα φυσικοθεραπείας με πρόγραμμα ασκήσεων συντονισμού όπου για 25 λεπτά (σε σύνολο συνεδρίας 55 λεπτών) ο φυσικοθεραπευτής δεν διόρθωνε κάποια κίνηση. Όλο το πρόγραμμα γινόταν με εντολές του θεραπευτή και τα άτομα το εκτελούσαν ελεύθερα. Αναλύοντας λοιπόν τα παραπάνω δεδομένα μπορούμε να σκεφτούμε ότι ίσως στην προσπάθεια εκτέλεσης του προγράμματος συντονισμού λόγω των αυξημένων απαιτήσεων του τα μήκη των μυών να περιορίστηκαν. Επίσης αυτό που θα μπορούσε να σκεφτεί κανείς είναι ότι ίσως τα παιδιά ήθελαν περισσότερο χρόνο (πάνω από 2 μήνες που διήρκεσε το πρόγραμμα) για να αφομοιώσουν το συνδυασμένο πρόγραμμα και να πετύχουμε μεγαλύτερου βαθμού βελτίωση.Ουσιαστικά αυτό το πρόγραμμα του συντονισμού είναι προσομοίωση λειτουργικών κινήσεων που για λόγους έρευνας και ταξινόμησης «τυποποιήσαμε» σε συγκεκριμένες ασκήσεις συνδυαστικές χρόνου- ταχύτητας- επιπέδων- πλευρών και άκρων (υπάρχει ένθετο το πρόγραμμα).

Από τα παραπάνω αποτελέσματα φαίνεται ότι η NDT-Bobath είναι μια ολοκληρωμένη μέθοδος που βελτιώνει σταθερά τα άτομα με εγκεφαλική παράλυση. Αποδεικνύεται δε ξεκάθαρα πόσο σημαντική είναι η παρέμβαση των χεριών του θεραπευτή πάνω στο σώμα του παιδιού για την επίτευξη καλύτερων ευθυγραμμίσεων και διατήρηση των μηκών των μυών που είναι παράγοντες καθοριστικοί για την ποιότητα της ανεξάρτητης κίνησης.

Επίσης παρατηρήθηκε ότι με το συνδυασμένο πρόγραμμα φυσικοθεραπείας NDT-Bobath και συντονισμού  στα άτομα με εγκεφαλική παράλυση (νευρολογικά προβλήματα) υπάρχει βελτίωση κυρίως στη μετατόπιση βάρους και τη σταθερότητα που είναι απαραίτητα στοιχεία για την ανεξάρτητη κίνηση.        Μελέτες με μεγαλύτερη χρονική διάρκεια θα ήταν χρήσιμες για την μέτρηση της αποτελεσματικότητας ενός αντίστοιχου προγράμματος σε βάθος χρόνου.